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FRISIUM*30 cps 10 mg

€ 10,90
023451014

Dettagli FRISIUM*30 cps 10 mg

DENOMINAZIONE
FRISIUM 10 MG CAPSULE RIGIDE

CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Ansiolitici, benzodiazepine.

PRINCIPI ATTIVI
Una capsula rigida contiene 10 mg di clobazam. Eccipienti con effettinoti : lattosio 107,75 mg. Per l'elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

ECCIPIENTI
Lattosio, amido di mais, talco, magnesio stearato. Composizione dellacapsula: gelatina, titanio diossido (E 171).

INDICAZIONI
Ansia, tensione ed altre manifestazioni somatiche o psichiatriche associate con sindrome ansiosa. Insonnia. Le benzodiazepine sono indicatesoltanto quando il disturbo e' grave, disabilitante e sottopone il soggetto a grave disagio.

CONTROINDICAZIONI/EFFETTI SECONDARI
Ipersensibilita' al principio attivo, alle benzodiazepine in genere oad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. Miasteniagrave. Grave insufficienza respiratoria (ad esempio grave malattia cronica polmonare ostruttiva) Grave insufficienza epatica. Sindrome da apnea notturna. Atassia spinale e cerebellare. Controindicato durante l'allattamento (vedere paragrafo 4.6). Frisium non deve essere utilizzato nei bambini sotto i 3 anni di eta'.

POSOLOGIA
La posologia e la durata del trattamento vanno adattate caso per caso,a giudizio del medico, in base alle indicazioni, alla gravita' del quadro clinico ed alla variabilita' della risposta individuale. Il trattamento dovrebbe essere iniziato con la dose piu' bassa. La dose massima non dovrebbe essere superata. Il paziente deve essere controllato regolarmente all'inizio del trattamento per diminuire, se necessario, ladose o la frequenza dell'assunzione per prevenire l'iperdosaggio dovuto all'accumulo. Adulti: in genere si somministrano nell'adulto 2 capsule il di', aumentando se necessario, a 3 capsule il di'. Nelle formeparticolarmente gravi la posologia giornaliera puo' essere aumentata agiudizio del medico. Una volta ottenuto il miglioramento del quadro clinico la posologia puo' essere ridotta. Nei soggetti anziani o debilitati spesso e' sufficiente la somministrazione di 1 capsula il di'. Sela dose giornaliera viene ripartita nell'arco della giornata, e' opportuno somministrare la dose singola piu' elevata alla sera prima di andare a letto. Dosi giornaliere fino a 30 mg possono essere somministrate anche in dose unica alla sera. Pazienti con funzione epatica e/o renale alterata: in questi pazienti possono presentarsi accentuata reattivita' e piu' elevata sensibilita' nei confronti degli effetti avversi. Di conseguenza, e' necessario iniziare la terapia con dosi ridotte,che potranno essere aumentate gradualmente proseguendo il trattamentoche, comunque, e' da effettuare sempre sotto attento controllo medico.Pazienti anziani: in questi pazienti si possono avere aumentata reattivita' e piu' elevata sensibilita' nei confronti degli effetti avversi. Di conseguenza e' necessario iniziare la terapia con dosi ridotte che potranno essere aumentate gradualmente sotto attento controllo medico. Ansia: il trattamento dovrebbe essere il piu' breve possibile. Il paziente dovrebbe essere rivalutato regolarmente e la necessita' di untrattamento continuato dovrebbe essere valutata attentamente, particolarmente se il paziente e' senza sintomi. La durata complessiva del trattamento, generalmente, non dovrebbe superare le 8-12 settimane, compreso un periodo di sospensione graduale. In determinati casi, puo' essere necessaria l'estensione oltre il periodo massimo di trattamento; intal caso, cio' non dovrebbe avvenire senza rivalutazione della condizione del paziente. Insonnia Il trattamento dovrebbe essere il piu' breve possibile. La durata del trattamento, generalmente, varia da pochigiorni a due settimane, fino ad un massimo di quattro settimane, compreso un periodo di sospensione graduale. In determinati casi, puo' essere necessaria l'estensione oltre il periodo massimo di trattamento; incaso affermativo, non dovrebbe avvenire senza rivalutazione della condizione del paziente. Il farmaco deve essere assunto al momento di coricarsi. Si sconsiglia la somministrazione di Frisium per il trattamento dell'insonnia a pazienti di eta' inferiore a 18 anni senza una valutazione attenta della sua effettiva necessita'. La dose singola per i pazienti sotto i 18 anni dipende dalla loro eta', dal peso e dalle condizioni generali del paziente.

CONSERVAZIONE
Non conservare a temperatura superiore ai 25 gradi C.

AVVERTENZE
Alcool: si raccomanda ai pazienti di evitare l'assunzione di alcool durante la terapia con clobazam, per l'aumentato rischio di sedazione edaltri effetti indesiderati (vedere paragrafo 4.5). Tolleranza: una certa perdita di efficacia agli effetti ipnotici delle benzodiazepine puo' svilupparsi dopo un uso ripetuto per alcune settimane. Dipendenza:l'uso di benzodiazepine puo' condurre allo sviluppo di dipendenza fisica e psichica da questi farmaci. Il rischio di dipendenza aumenta conla dose e la durata del trattamento; esso e' maggiore in pazienti conuna storia di abuso di droga o alcool. Con clobazam, come con altre benzodiazepine, nei pazienti con una storia di dipendenza da droga o alcool puo' presentarsi un aumento del rischio di sviluppare dipendenza.Il rischio di dipendenza e' presente anche con l'assunzione giornaliera di clobazam per un periodo di qualche settimana solamente ed e' valido non solo per un possibile abuso a dosi particolarmente alte, ma anche per il dosaggio terapeutico raccomandato. Si raccomanda fermamentedi evitare periodi prolungati di trattamento ininterrotto poiche' possono portare a dipendenza. Sintomi da sospensione: una volta che la dipendenza fisica si e' sviluppata, l'interruzione brusca del trattamentosara' accompagnata dai sintomi da astinenza. Questi possono consistere in cefalea, dolori muscolari, ansia estrema, tensione, irrequietezza, confusione ed irritabilita'. Nei casi gravi possono manifestarsi i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, iperacusia, intorpidimento e formicolio delle estremita', ipersensibilita' alla luce,al rumore e al contatto fisico, allucinazioni e psicosi sintomaticheo scosse epilettiche. Altri sintomi sono: depressione, insonnia, aumento dei sogni, sudorazione, tinnito persistente, movimenti involontari,nausea, vomito, parestesia, alterazioni percettive, crampi addominalie muscolari, tremore, mialgia, agitazione, palpitazioni, tachicardia,attacchi di panico, vertigini, iper-reflessia, perdita della memoriaa breve termine, ipertermia. Insonnia ed ansia di rimbalzo: all'interruzione del trattamento puo' presentarsi una sindrome transitoria in cui i sintomi che hanno condotto al trattamento con benzodiazepine ricorrono in forma aggravata. Puo' essere accompagnata da altre reazioni, compresi cambiamenti di umore, ansia, irrequietezza o disturbi del sonno. Poiche' il rischio di sintomi da astinenza o da rimbalzo e' maggiore dopo la sospensione brusca del trattamento, si suggerisce di effettuare una diminuzione graduale del dosaggio. Inoltre e' importante che il paziente sia informato delle possibilita' di fenomeni di rimbalzo, al fine di minimizzare la reazione ansiosa che l'eventuale comparsa ditali sintomi potrebbe scatenare quando Frisium viene sospeso. Durata del trattamento: la durata del trattamento deve essere la piu' breve possibile (vedere 4.2) a seconda dell'indicazione, ma non deve superarele quattro settimane per l'insonnia ed otto-dodici settimane nel casodell'ansia, compreso un periodo di sospensione graduale. L'estensionedella terapia oltre questi periodi non deve avvenire senza rivalutazione della situazione clinica. Puo' essere utile informare il paziente quando il trattamento e' iniziato che esso sara' di durata limitata e spiegare precisamente come il dosaggio deve essere diminuito progressivamente, poiche' la brusca interruzione puo' portare alla comparsa di sintomi da sospensione quali agitazione, ansia ed insonnia. Inoltre e'importante che il paziente sia informato della possibilita' di fenomeni di rimbalzo, minimizzando quindi l'ansia riguardo a tali sintomi sedovessero accadere alla sospensione del medicinale. Ci sono elementi per prevedere che, nel caso di benzodiazepine con una durata breve di azione, i sintomi da astinenza possono diventare manifesti all'internodell'intervallo di somministrazione tra una dose e l'altra, particolarmente per dosaggi elevati. Quando si usano benzodiazepine con una lunga durata d'azione (ad es. Frisium), e' importante avvisare il pazienteche e' sconsigliabile il cambiamento improvviso con una benzodiazepina con una durata di azione breve, poiche' possono presentarsi sintomida astinenza. Come per le altre benzodiazepine, in caso di trattamentoprolungato e' opportuno valutare il beneficio terapeutico nei confronti del rischio di assuefazione e di dipendenza. Amnesia: le benzodiazepine possono indurre amnesia anterograda sia che vengano utilizzate nel normale intervallo di dosaggio, ma soprattutto ad alte dosi. Cio' accade piu' spesso parecchie ore dopo l'ingestione del farmaco e, quindi, per ridurre il rischio ci si dovrebbe accertare che i pazienti possano avere un sonno ininterrotto di 7 - 8 ore (vedere 4.8). Reazioni psichiatriche e paradosse: quando si usano benzodiazepine e' noto che possano accadere reazioni come irrequietezza, agitazione, irritabilita',aggressivita', delusione, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, alterazioni del comportamento. Se cio' dovesse avvenire, l'uso del medicinale deve essere sospeso. E' piu' probabile che queste reazioni compaiono nei bambini e negli anziani cosi' come nei pazienti con sindrome cerebrale organica. Ideazione suicida/tentativo di suicidio/suicidio edepressione Alcuni studi epidemiologici suggeriscono un aumento dell'incidenza di ideazione suicidaria, tentativo di suicidio e suicidio inpazienti con o senza depressione e trattati con benzodiazepine e altriipnotici, clobazam incluso. Tuttavia non e' stata stabilita una relazione causale (vedere paragrafo 4.8). Gravi reazioni cutanee: durante l'esperienza di post- marketing, con clobazam sono state osservate, sianei bambini che negli adulti, gravi reazioni cutanee che comprendonola sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e la necrolisi epidermica tossica(TEN). La maggior parte dei casi riportati comprendeva l'uso concomitante con altri farmaci, compresi i farmaci antiepilettici che sono associati a gravi reazioni cutanee. SJS e TEN possono essere associate adesito fatale. I pazienti devono essere attentamente monitorati per segni o sintomi di SJS o TEN, specialmente durante le prime 8 settimanedi trattamento. In caso di sospetta SJS o TEN il clobazam deve essereimmediatamente interrotto.

INTERAZIONI
Oppioidi: l'uso concomitante di medicinali sedativi quali le benzodiazepine, come frisium, con gli oppioidi aumenta il rischio di sedazione,depressione respiratoria, coma e morte a causa dell'effetto depressivo aggiuntivo sul snc. La dose e la durata del trattamento concomitantedevono essere limitate (vedere paragrafo 4.4). Non consigliato. Alcool: l'assunzione concomitante con alcool deve essere evitata. Il consumo contemporaneo di alcool può aumentare la biodisponibilità del clobazam del 50% (vedere 5.2), con conseguente aumento degli effetti dello stesso (vedere 4.4). Ciò influenza negativamente la capacità di guidareo di usare macchinari. Fare attenzione. Farmaci che deprimono il snc:l'effetto depressivo centrale può essere accresciuto nei casi di usoconcomitante con antipsicotici, ipnotici, ansiolitici/sedativi, antidepressivi, analgesici narcotici, antiepilettici, anestetici e antistaminici sedativi. È necessaria particolare cautela con l'utilizzo di clobazam in caso di intossicazione con tali farmaci o con litio. Anticonvulsivanti: se clobazam viene utilizzato contemporaneamente ad anticonvulsivanti nella terapia dell'epilessia, il dosaggio deve essere adattato sotto attento controllo medico (monitoraggio eeg) poiché vi possonoessere interazioni con la terapia anticonvulsivante. Nei pazienti in terapia concomitante con acido valproico, si può verificare un aumento,da lieve a moderato, della concentrazione plasmatica dell'acido valproico. I livelli plasmatici di fenitoina possono aumentare in caso di terapia concomitante con clobazam. Si consiglia, dove ciò è possibile,di monitorare i livelli plasmatici di acido valproico o di fenitoina somministrati in concomitanza. Carbamazepina e fenitoina possono determinare un aumento della biotrasformazione da clobazam al metabolita attivo, n-desmetilclobazam. Stiripentolo: aumento delle concentrazioni plasmatiche del clobazam e del suo metabolita attivo n- desmetilclobazamper inibizione del suo metabolismo epatico, con rischio di sovradosaggio. Si consiglia sorveglianza clinica, dosaggio plasmatico della benzodiazepina ed eventuale adattamento della posologia. Analgesici narcotici. Nel caso in cui clobazam sia usato in concomitanza con degli analgesici narcotici può avvenire un aumento dell'euforia conducendo ad unaumento della dipendenza psichica. Miorilassanti. Può essere potenziato l'effetto di miorilassanti e del protossido d'azoto. Inibitori delcyp2c19. Gli inibitori forti e quelli moderati del cyp2c19 possono portare ad un aumento dell'esposizione al n-desmetilclobazam, il metabolita attivo del clobazam. Può essere necessario un adattamento della dose di clobazam quando viene somministrato con forti (per es. Fluconazolo, fluvoxamina, ticlopidina) o moderati (per es. Omeprazolo) inibitoridel cyp2c19. Cannabidiolo. Quando il cannabidiolo e il clobazam sonosomministrati insieme, si presenta un'interazione farmacocinetica bidirezionale. Sulla base di uno studio in volontari sani, possono presentarsi elevati livelli (tre-quattro volte) di n-desmetilclobazam (un metabolita attivo del clobazam) quando associato a cannabidiolo, probabilmente per inibizione mediata dal cyp2c19. L'aumento dei livelli sistemici di queste sostanze attive può portare ad una intensificazione degli effetti farmacologici e ad un aumento delle reazioni avverse al farmaco. L'utilizzo concomitante di cannabidiolo e clobazam aumenta l'incidenza di sonnolenza e sedazione. Si deve prendere in considerazione una riduzione della dose di clobazam nel caso in cui si presentino sonnolenza e sedazione quando clobazam è somministrato con cannabidiolo. Substrati del cyp2d6. Clobazam è un debole inibitore del cyp2d6. Può essere necessario un adattamento della dose dei farmaci metabolizzati dalcyp2d6 (per es. Destrometorfano, pimozide, paroxetina, nebivololo). Bisogna considerare con attenzione le seguenti associazioni. Buprenorfina: aumento del rischio di depressione respiratoria, che può essere fatale. Valutare con attenzione il rapporto rischio/beneficio di questaassociazione. Informare il paziente della necessità di rispettare le dosi prescritte; clozapina: aumento del rischio di collasso con arrestorespiratorio e/o cardiaco. La somministrazione di teofilline o amminofilline può ridurre gli effetti delle benzodiazepine.

EFFETTI INDESIDERATI
Gli effetti indesiderati sono raggruppati secondo la frequenza utilizzando la seguente convenzione: Molto comune (>= 1/10) Comune (>= 1/100,< 1/10) Non comune (>= 1/1000, < 1/100) Raro (>= 1/10.000, < 1/1000)Molto raro (< 1/10.000) Non nota: (la frequenza non puo' essere definita sulla base dei dati disponibili). Disturbi del metabolismo e dellanutrizione Comune: diminuzione dell'appetito. Disturbi del sistema immunitario Comune: edema di Quincke Rare: reazioni anafilattiche/anafilattoidi. Disturbi psichiatrici. Comune: irritabilita'*, aggressivita'*,stati di agitazione acuta*, depressione (puo' essere smascherato unostato depressivo preesistente), tolleranza (specialmente durante l'usoprolungato - vedere paragrafo 4.4), agitazione*; non comune: comportamento anormale, stato confusionale, ansia*, delirio*, incubi*, diminuzione della libido; non nota: dipendenza (specialmente durante l'uso prolungato - vedere paragrafo 4.4), difficolta' nell'addormentarsi o neldormire*, attacchi di rabbia*, allucinazioni*, reazioni psicotiche*,scarsa qualita' del sonno, tendenze suicide*. * Queste reazioni paradosse possono presentarsi, specialmente negli anziani e nei bambini. Nelcaso si presentino queste reazioni il trattamento con Frisium deve essere interrotto. Patologie del sistema nervoso Molto comune: sonnolenza; comune: capogiri, sedazione, disturbi dell'attenzione, linguaggio lento/disartria/disturbi del linguaggio, disgeusia, rallentamento psico-motorio, cefalea, fine tremore delle dita e atassia; non comune: ottundimento delle emozioni, amnesia (che puo' essere associata a comportamento inappropriato), indebolimento della memoria, amnesia anterograda; non nota: disturbi cognitivi, perdita di coscienza (dopo un uso prolungato delle benzodiazepine e in particolare negli anziani talvolta inassociazione a disordini respiratori; questi effetti a volte persistono per un considerevole periodo di tempo), nistagmo (particolarmente ad alte dosi o in trattamenti a lungo termine), instabilita' nell'andatura e in altre funzioni motorie (particolarmente ad alte dosi o in trattamenti a lungo termine e sono reversibili), riduzione della vigilanza, affaticamento, vertigini. Patologie dell'occhio. Non comune: diplopia, (particolarmente ad alte dosi o in trattamenti a lungo termine ede' reversibile). Patologie respiratorie, toraciche e mediastiniche. Non nota: depressione respiratoria, specialmente ad alte dosi. Pertanto,in particolare nei pazienti con una preesistente funzionalita' respiratoria compromessa (per esempio nei pazienti con asma bronchiale) o con danni cerebrali, puo' presentarsi, o peggiorare, un'insufficienza respiratoria. Patologie cardiache. Comune: tachicardia. Patologie gastrointestinali. Comune: vomito, nausea, dolore alla parte superiore dell'addome, stipsi e secchezza della bocca. Patologie della cute e del tessuto sottocutaneo. Comune: prurito; non comune: rash; non nota: orticaria; Sindrome di Stevens-Johnson, Necrolisi Epidermica Tossica che comprendono alcuni casi con esito fatale. Esami diagnostici. Non comune:aumento di peso (particolarmente ad alte dosi o in trattamenti a lungotermine ed e' reversibile). Patologie del sistema muscolo-scheletricoe del tessuto connettivo. Non nota: spasmi muscolari (possono presentarsi specialmente negli anziani e nei bambini. Nel caso si presentinoqueste reazioni il trattamento con Frisium deve essere interrotto), debolezza muscolare. Patologie renali e urinarie. Comune: disturbi nellaminzione. Patologie sistemiche e condizioni relative alla sede di somministrazione. Molto comune: astenia; comune: sudorazione; non nota: lenta risposta agli stimoli, ipotermia. Traumatismo, avvelenamento e complicazioni da procedura. Non comune: cadute (vedere paragrafo 4.4). REAZIONI AVVERSE DELLA CLASSE delle BENZODIAZEPINE (BDZ). Dipendenza. L'uso delle benzodiazepine (anche alle dosi terapeutiche) puo' condurreallo sviluppo di dipendenza fisica: la sospensione della terapia puo'provocare fenomeni di rimbalzo o da astinenza (vedere 4.4 "Avvertenzespeciali e precauzioni per l'uso"). Puo' verificarsi dipendenza psichica. E' stato segnalato l'abuso di benzodiazepine. Una volta che si e'sviluppata dipendenza fisica, l'interruzione improvvisa del trattamento puo' essere accompagnata da sintomi da astinenza. Questi possono consistere in ansia estrema, tensione, irrequietezza, confusione, irritabilita', mal di testa e dolore muscolare. In casi gravi possono comparire i seguenti sintomi: derealizzazione, depersonalizzazione, allucinazioni, parestesia degli arti, ipersensibilita' alla luce, al rumore eal contatto fisico, iperacusia e crisi epilettiche. Ci sono elementi per prevedere che, nel caso di uso di benzodiazepine con breve durata di azione, possono diventare manifesti sintomi da astinenza tra l'intervallo di una dose e l'altra specialmente a dosi elevate. E' improbabile che questo si verifichi con Frisium, perche' la sua emivita di eliminazione e' di circa 20 ore (vedere 5.2 "Proprieta' farmacocinetiche").Insonnia di rimbalzo: all'interruzione del trattamento, puo' presentarsi una sindrome transitoria quale l'insonnia, che ricorre in forma aggravata a seguito del trattamento con benzodiazepine. Poiche', dopo l'improvvisa sospensione del trattamento, il rischio di fenomeni di rimbalzo/da astinenza e' piu' alto, si raccomanda di diminuire gradualmente la dose. Il paziente deve essere informato della possibilita' di fenomeni di rimbalzo, al fine da minimizzare l'ansia provocata da tali sintomi, che possono comparire quando le benzodiazepine vengono sospese.Depressione: durante l'uso di benzodiazepine puo' essere smascheratouno stato depressivo preesistente. Le benzodiazepine e i composti benzodiazepino-simili possono causare reazioni come: irrequietezza, irritabilita', aggressivita', delirio, collera, incubi, allucinazioni, psicosi, alterazioni del comportamento. Tali reazioni possono essere abbastanza gravi. Sono piu' probabili nei bambini e negli anziani. Inoltre sono state riportate con le benzodiazepine raramente altre reazioni avverse che comprendono: aumento della bilirubina, ittero, aumento delletransaminasi epatiche, aumento della fosfatasi alcalina, trombocitopenia, agranulocitosi, pancitopenia, SIAD (sindrome da inappropriata secrezione dell'ormone antidiuretico). Segnalazione delle reazioni avversesospette. La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l'autorizzazione del medicinale e' importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari e' richiesto di segnalare qualsiasireazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazioneall'indirizzo www.aifa.gov.it/content/segnalazioni-reazioni-avverse.

GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
Il Frisium, come tutte le benzodiazepine, non deve essere somministrato durante il parto e l'allattamento (vedere paragrafo 4.3). I dati derivanti dall'uso di clobazam in gravidanza sono limitati. Tuttavia, unagrande quantita' di dati raccolti da studi di coorte non ha dimostrato la presenza di malformazioni maggiori in seguito all'esposizione a benzodiazepine durante il primo trimestre di gravidanza, sebbene in alcuni studi caso-controllo siano stati riportati casi di labiopalatoschisi. Clobazam non e' consigliato durante la gravidanza e nelle donne ineta' fertile che non usano contraccettivi. Clobazam attraversa la placenta. Studi sugli animali hanno dimostrato tossicita' riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Le donne in eta' fertile devono essere informatedei rischi e dei benefici derivanti dall'uso di clobazam durante la gravidanza. Le donne in eta' fertile devono essere informate di contattare il proprio medico in merito all'interruzione del medicinale in caso di gravidanza o se desiderano iniziare una gravidanza. Se si continua il trattamento con clobazam, si deve usare la dose efficace piu' bassa possibile. Casi di riduzione del movimento fetale e variabilita' della frequenza cardiaca fetale sono stati descritti dopo la somministrazione di benzodiazepine durante il secondo e/o terzo trimestre di gravidanza. Se clobazam e' somministrato durante l'ultimo periodo di gravidanza o durante il travaglio possono presentarsi nel neonato degli effetti come depressione respiratoria (che comprende distress respiratorio e apnea), sintomi di sedazione, ipotermia, ipotonia e difficolta' dialimentazione (sindrome del floppy infant). Inoltre, neonati nati damadri che hanno assunto benzodiazepine per un lungo periodo durante lefasi avanzate della gravidanza possono sviluppare dipendenza fisica epossono presentare un certo rischio per sviluppare i sintomi da astinenza nel periodo postnatale. Si raccomanda un appropriato monitoraggiodei neonati nel periodo postnatale. Poiche' le benzodiazepine sono escrete nel latte materno, esse non devono essere somministrate alle madri che allattano al seno (vedere paragrafo 4.3 e 5.2).
Riferimento:
023451014
Detraibilità:
Sì
Principio attivo:
Clobazam
Forma farmaco:
Capsule Rigide
ATCGMP:
CLOBAZAM